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疑难问题

黄疸

文字:[大][中][小] 2015/9/18    浏览次数:766    

关于黄疸问题的解决办法


  母乳喂养的婴儿在生后4~7天出现黄疸,2~4周达高峰(血清胆红素可超过256.6~342.0μmol/L),一般状况良好,无溶血或贫血表现。黄疸一般持续3~4周,第2个月逐渐消退,少数可延至10周才退尽。黄疸期间若停喂母乳3~4天,黄疸明显减轻,胆红素下降≥50%,若再以母乳喂养,黄疸不一定再出现,即使出现亦不会达到原有程度。

  随着母乳喂养率的提高,母乳性黄疸的发生率逐年增高,目前已达20%~30%。也已成为住院新生儿高胆红素血症的主要原因之一,虽然本病预后良好,严重者才需治疗,但为了顺利推广母乳喂养也应引起重视。
  病因母乳性黄疸的病因迄今尚未完全清楚。现根据发生的时间分为早发性和晚发性两类。前者发生时间与生理性黄疸相近,认为主要与母乳喂养不当,摄入不足有关;晚发性多认为与新生儿胆红素代谢的肠肝循环增加有关,常发生于生后1~2周,可持续至8~12周。一般认为,新生儿小肠内的葡萄糖醛酸苷酶含量多(经过检测确认),活性高。这种主要来源于母乳的酶,可催化结合胆红素变成未结合胆红素,此过程在新生儿小肠内进行,加上小儿肠蠕动相对慢,使大量应排泄的胆红素被这种酶解离成未结合胆红素,吸收增加,即出现母乳性黄疸。
  临床表现生后母乳喂养无其他原因而出现高胆红素血症者,胆红素常可达256.5~342μmol/L(15~20mg/dl),以间接胆红素升高为主,新生儿一般情况良好、吃奶佳、生长发育正常。黄疸可持续3周~3个月。
  检查血生化检查:血清胆红素大多数<257μmol/L(15mg/dl),也可>342μmol/L(20mg/dl),间接胆红素增高为主,肝功检查正常,HBsAg阴性。
  诊断1.病史根据黄疸出现时间,单纯母乳喂养史,生长发育良好,无其他任何异常临床表现。
  2.检查血清胆红素水平升高,以间接胆红素为主,其他检查均正常。
  3.诊断性停母乳喂养由于新生儿黄疸原因十分复杂,要排除所有的病因十分困难,对一般情况良好,高度怀疑为母乳性黄疸的患儿,临床上常予停止哺乳喂养后观察,48小时内血清胆红素可明显下降。即可诊断。
  治疗1.喂养与护理当明确为母乳性黄疸后,现不提倡停母乳,可少量多餐喂养,按顺时针方向行腹部按摩以增加肠蠕动,服用退黄中成药促进胆红素的排泄,多晒太阳以改变间接胆红素的结构,形成光异构体利于从尿中排出。只有当胆红素水平超过15mg/dl时可暂停母乳喂养观察,如明显下降,确定为母乳性黄疸,仍可母乳喂养。
  2.光疗当胆红素达到20mg/dl,可予光疗,一般不需要用白蛋白或血浆治疗。
  3.支持疗法注意保暖,增加热量、营养,预防感染等疾病的发生,以免加重黄疸。
  4.酶诱导剂给以保肝、酶诱导剂等药物治疗。

  预防母亲妊娠期注意饮食卫生,忌酒和辛热之品,不可滥用药物。婴儿出生后,母亲也需继续注意饮食健康,密切观察婴儿皮肤黄疸情况,以便及时诊断和治疗。注意过早出现或过迟消退或黄疸逐渐加深或退而复现等情况。

  新生儿诊治能否更“人性化”?
  新生儿黄疸是指新生儿时期,由于胆红素代谢异常,引起血中胆红素水平升高,而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症。85%的足月儿及绝大多数早产儿会出现暂时性总胆红素升高,但多为生理性黄疸[1]。然而,病理性黄疸仍在其中占据一定比例。流行病学调查显示,中国城市早产儿中罹患新生儿黄疸的比例高达22.6%,低体重与易感染是造成早产儿易受侵袭的两大原因[2]。
  病理性黄疸如不经及时干预,其后果十分严重。高胆红素水平将对新生儿产生神经毒性作用,最严重的神经系统毒性作用是引起胆红素脑病,也称核黄疸。胆红素脑病的新生儿病情非常严重,可以出现抽搐,甚至死亡,存活者也会存在很严重的后遗症,如脑性瘫痪、智力落后、听觉障碍、眼球运动障碍等;而且,胆红素脑病的后遗症是不可逆的,直至目前还没有有效的治疗方法[1]。
  病理性黄疸的诊断主要依靠临床症状与血清胆红素测定相结合,治疗须在寻找原发病的同时视情况给予积极的光疗及换血治疗[3]。但是传统的反复抽血取样分析,不仅给新生儿带来较大痛苦,也增加了医护人员的工作量及难度,而且不易被家长接受。而光疗箱尽管能取得较好的疗效,却无形中将婴儿与母亲长时间隔离,减少了母婴接触交流的机会,对婴儿的神经心理发育将造成一定影响。
  “准确测量”和“便携治疗”
  新生儿产品的研究和开发对“人性化”的要求是极高的,必须与优秀的临床专家紧密合作,并依托循证医学的证据,以临床一线工作人员的需求为设计的出发点,进行设计。产品应该秉持“生长发育支持关护(developmental care)的理念”,涵盖产品、解决方案和教育课程,咨询服务等一揽子解决方案,为新生儿提供更好更完善的呵护。
  飞利浦新生儿黄疸管理解决方案就是这样一种富于“人性化关爱”的方式,该方案包括BiliChek无创胆红素定量仪及BiliTx窄波黄疸治疗仪。其中,BiliChek无创胆红素定量仪能通过白色光照射新生儿皮肤,然后测定反射的特定波长的光强度。这种方法能将新生儿皮肤各组份的干扰完全剔除,保证测得胆红素数值的准确性,相比传统的蓝绿光学浓度差测量方法来说更为准确与可靠。循证医学证据表明,利用BiliChek测得的经皮胆红素值与实验室血清胆红素浓度相关性高(见下图)[4]。
  飞利浦BiliChek无创胆红素定量仪能帮助医生轻松对新生儿高胆红素血症进行风险评估,且减少足跟采血与实验室检查的次数,轻触宝宝的皮肤即可获得准确结果。其使用范围也十分广泛,在新生儿重症监护室、婴儿室、产科病房、门诊均可使用,做到随时监测、立即反应。
  美国儿科学会光疗指南指出,光疗设施需提供波长460~490 nm(蓝光到绿光)范围内的光线,且辐照强度至少为30 μW/cm2/nm,尽可能照射到更多体表面积[5][6]。BiliTx窄波黄疸治疗仪能够提供辐照强度达40 μW/cm2/nm的460~480 nm波长光,以环绕式光纤面。板包裹婴儿进行零距离治疗。同时,BiliTx允许在任何医院环境中使用,支持袋鼠式护理,在获得最佳医疗效果的同时提供更为人性化的治疗体验,促进母婴情感的交流。
  (BiliTx能在医院各种护理环境中使用)
  一位临床医生说:“我们选择它有以下几个原因……维护费用低,无需更换灯泡,容易清理 。该光疗系统设计人性化,能促进母婴感情交流。这是一个让人叹为观止的设备,重量轻,方便转运,不产热,不需要设置任何参数,宝宝躺在面板上非常舒适。”
  用“科技创新”改善医疗服务质量
  临床医疗设备产品,不仅要满足临床医护人员对产品准确性,安全性,操作简便性的要求,还应该尽量改善患儿及家长的就医体验,提高他们对整个治疗过程的满意度。飞利浦新生儿黄疸管理解决方案,让医生轻松测得宝宝的总胆红素水平,并进行风险评估,然后为需要光疗的宝宝提供高效、安全舒适的光疗。这种一体化、人性化的科技创新,赋予了医疗行为更多人文关怀色彩,真正体现了“患者至上”的理念。
  参考文献
  [1] 王卫平主编. 儿科学(第8版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 119-126.
  [2] 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 中国城市早产儿流行病学初步调查报告[J]. 中国当代儿科杂志, 2005, 7(1):25-28.
  [3] 《中华医学会中华儿科杂志》编辑委员会. 全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要(附新生儿黄疸干预推荐方案)[J]. 中华儿科杂志, 2001, 39(3):184-185.
  [4] Evaluation of the BiliChek Noninvasive Bilirubin Analyzer for Prediction of Serum Bilirubin and Risk of Hyperbilirubinemia. Am J Clin Pathol 2008;130:976-982.
  [5] Bhutani VK; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2011 Oct;128(4):e1046-52. Epub 2011 Sep 26.
  [6] Subcommitte on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2004; 114; 297-316.

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